집단상담 신청서

(hanbumo2002@hanmail.net/fax 02-425-6912)

성 명				별칭
생년월일	년 월 일 (나이 세)
연락처	자택				휴대폰
	E-mail)
주 소
직 업			직장명
가족사항	(구체적으로)
가족배경	이혼( ) 사별( ) 별거( ) 미혼모( ) 재혼( ) 입양( ) 기타( )
정부지원 대상	1) 수급자 2)저소득 한부모가정 3) 지원 대상 아님
상담종류	집단상담( )면담( ) 전화( ) 인터넷( )
상담의뢰 내용

사단법인 한국한부모가정사랑회